据统计，我国现有2800万慢乙肝患者，每年新发约100万肝硬化和约30万肝癌患者。据测算，我国每年用于乙肝及相关疾病的治疗费用将达到800亿~1200亿元。1992年以来，尽管在乙肝防控方面成绩显著，但是在乙肝患者治疗用药方面处于“疲软状态”，与WHO推荐的抗病毒治疗方案差距较大。

1. 乙肝治疗的“中国式尴尬”

3月12日，世界卫生组织（WHO）发布首部乙肝指南，新指南最大特点是，不仅强调乙肝的临床治疗，而且从公共卫生的角度看待该问题，提醒各国政府改善乙肝治疗可及性。该指南明确指出，全球乙肝治疗，特别是亚洲和非洲的发展中国家应将高效低耐药的恩替卡韦和替诺福韦作为乙肝一线抗病毒药物。但是我国目前用于治疗慢性活动性乙型肝炎的口服抗病毒药物，拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定使用比例却占半数以上。有人将此种情景称之为“中国式尴尬”：

（1）真正接受抗病毒治疗者少：据2006年一项研究显示，我国近3000万例慢性乙肝患者中，抗病毒治疗者仅为185万例，其中以低效、高耐药、副作用多的LAM、ADV选用为主；另有55万例患者使用中医药及其他治疗方式。

（2）治疗费用高：医保报销及政府补贴方面尚不完善，以轻中度慢性乙肝患者30岁～75岁的治疗过程估算，每年医疗费用约0.5万～3万元，终生费用约22万～135万元。随疾病程度加重，费用相应增高。目前乙肝抗病毒药物LAM、ADV、LDT、ETV均为医保乙类药物，即在报销流程中，需根据医保基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付；不同于甲类药物的“全额给付”。2008年TDF在我国批准用于治疗艾滋病，2014年批准治疗慢性乙肝，但因该药在艾滋病治疗方面已通过我国重大公共卫生项目药品价格谈判机制，采购价格仅约25美元/月（约113元人民币/月）。

（3）药品审批、慢病申报等流程滞后：高效、低耐药的乙肝一线治疗药物TDF早在2008年即通过美国食品与药物管理局（FDA）批准上市，而中国此药上市时间为2014年，滞后6年。目前，全国尚有约30%的地级市未将乙肝列为门诊慢性病种，患者只能住院才能医保报销。口服乙肝抗病毒药物未被纳入《国家基本药物目录》，仅部分省份将部分药物纳入本省的基本药物目录。

（4）现有“一线治疗”并不规范：至2014年，高效、低耐药的一线抗病毒药物在我国的使用情况仍不理想。目前，我国慢性乙肝抗病毒治疗的耐药问题较为严重。在欧美、日本和韩国等国家和地区的核苷（酸）类药物初治患者中，高效、低耐药核苷（酸）类药物的使用比例达到80%~90%。而在我国大陆，81%的患者仍用低效、高耐药核苷（酸）类药物初始治疗，其中 30%使用 LAM，35%使用国产ADV。这除与我国患者的经济条件有关外，还与医务人员对耐药重要性的认识不足有关。

2. 施贺德博士的看法

《中国医学论坛报》记者就中国乙肝药物治疗可及性现状以及改善策略采访了WHO驻华代表施贺德博士，施贺德博士指出：

WHO对药物价格密切关注，同时，我们也支持全球范围通过公共卫生方法进行药品价格谈判。中国在艾滋病等卫生健康领域中具有丰富的药品价格谈判经验。此类经验可被借鉴用于肝炎治疗药物的价格谈判。无论何种原因，相同药物在乙肝患者治疗中的价格远高于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者都是不适宜的。根据既往HIV 经验，就肝炎来说，实施适宜的公共卫生项目是使大多数患者获得高质量药物的第一步，否则只能使少数富人受益。

我们应该从公共卫生发展历程中汲取经验：肝炎治疗情况与15年前艾滋病完全相同，当时无人认为药企定为天价的抗逆转录病毒药物能够用于非洲患者。正是由于采取积极的行动，以及与制药公司开展的价格谈判，才促使药品价格得以降低，并且政府实施的公共卫生项目使更多药物具有可负担性。与此相应的，政府也因此确保了这些药物的正确应用。只有通过实施公共卫生项目，即与艾滋病项目相似的模式，才能在中国为已经成为公共卫生疾病负担的病毒性肝炎提供适宜的应对措施。

中国需要打破类似于“第22条军规”的窘境，即“由于未开展公共卫生项目使得治疗无法负担”。通过开展公共卫生项目将使治疗具有可负担性，并成功控制肝炎疫情。尽管我们需要了解和尊重市场的动态变化，但是我们也应该知道，这也是一个人类急需的治疗药物，利润不应该优先于公共卫生健康，如病毒性肝炎疫情的控制。对于丙型肝炎，现在已经有新型、优质药物可以用于丙肝治疗，中国应该加速药品注册程序，因为接受这些药物的患者通过完成3个月疗程，可以达到基本治愈的效果。中国的患者应当在需要治疗时能够以可负担的价格获得治疗。

媒体工作者在乙型肝炎的防控工作中可以发挥至关重要的作用。中国大众人群需要更多地了解乙型肝炎相关知识。今天大多数乙型肝炎感染者并不知道自身是否感染肝炎病毒，而这可导致持续广泛的疾病传播；同时，还有许多人不了解乙型肝炎感染的危险因素，影响了疾病防控工作的开展与普及。因此，中国媒体工作人员可以通过良好的交流，比医生挽救更多的患者生命。

3. 民间的呼吁

作为一名乙肝公益组织的发起人，雷闯对改善乙肝药物治疗的可及性有着自己的想法。他希望，“通过我们的苦行引起社会、政府的重视。”

（1）将乙肝抗病毒药品纳为国家医保目录甲类药品，取消乙肝患者的医保自付部分：根据人力资源和社会保障部的《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》[人社部发〔2009〕159号]，除一线药物替诺福韦尚未纳入医保之外，所有乙肝抗病毒药物均被列为医保乙类药品，即在医保报销时需根据基金承受能力先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。

目前，作为乙类药品的乙肝抗病毒药物在全国各地的自付比例通常不超过20%。例如江苏盐城，恩替卡韦的自付比例为15%。

另外，江西、安徽、浙江等省的卫生部门已将部分乙肝抗病毒药物列为该省的省级基本药物，价格低于非基本药物。

因此，若人力资源和社会保障部将乙肝药品由《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的乙类药品调整为甲类药品，虽不需乙肝患者先自付一定比例，但由于基本药价格会更低，并不额外增加医保基金的负担。

（2）将乙肝抗病毒药物（特别是一线治疗药物药物）纳入《国家基本药物目录目录》：将乙肝抗病毒药物纳入《国家基本药物目录》后，可通过多种基本药物制度设计（以省为单位招标、零差率出售、“双信封”招标制度）促使药物价格降低，减轻患者用药负担。

《国家基本药物目录管理办法（暂行）》第9条规定：国家基本药物目录在保持数量相对稳定的基础上，实行动态管理，原则上3年调整一次。

2015年，国家卫生计生委将牵头其他部委，对《国家基本药物目录（2012年版）》进行调整。

（3）借鉴中国艾滋病治疗药品采购机制，并用国家药品价格谈判等多种方式：将乙肝抗病毒药物纳入《国家基本药物目录》只是减轻乙肝患者用药负担、提高药物可及性的一个路径，也可同时通过国家药品价格谈判机制，进一步减轻患者用药负担。

根据《国家基本药物目录（2012年版）》，艾滋病治疗药物包括抗艾滋病药物及艾滋病机会性感染药物已列入目录。同时我国艾滋病治疗药物采取国家统一集中招标、各省分散签约的采购方式，让艾滋病患者免费用药，同时集中谈判、招标，也减轻政府财政负担。

此外，所有乙肝抗病毒药品均是由国外药企研发，价格高昂。据悉，国家卫生计生委将牵头成立国家药品价格谈判指导委员会，在此建议能够在乙肝抗病毒药品价格方面，充分利用市场竞争，破除药品虽国产化、但价格依然降不下去的局面。

（4）将慢性乙肝将慢性乙肝、肝硬化列为全国门诊慢性病病种

目前全国200多个地级市对于患者申报门诊慢性病的程序均不相同，部分城市人力资源和社会保障部门所设定的程序也不方便患者申请。

以某些地市为例，单位参保人员的申报资料由单位向医保部门申报，这会导致参保人员的健康隐私泄露给用人单位。有的乙肝患者担心被开除，只好自费买药。

慢性乙肝疾病特点符合医保门诊慢病种的标准，若只能住院才可医保报销，既不方便就诊，又增加了就诊时间和经济成本，还会占用有限的医疗资源并增加医保基金的负担。

4. 无国界医生（MSF）的建议

无国界医生（MSF）于1971年在法国巴黎成立，从事国际医疗人道援助，是非牟利的非政府组织。其工作主要是为冲突、天灾、疫症的受害者，以及被排拒在医疗体系以外的人群，提供必要的医疗。

来自无国界医生的陈又丁十分关注我国肝炎治疗药物可及性问题。他认为，药物知识产权从某种角度来说，只是一种财产权，而患者的生命权是属于人权，从这个层面来讲是大于财产权的。他对改善我国药物可及性提出了四点建议：

（1）建立平衡的知识产权保护体系，提高我国药物的可专利性门槛。要想改善我国患者的药物可及性，既要鼓励真正的药物创新（避免常绿化专利），也要有顾及到公共卫生领域的重大问题（基本药物、核心救命药物的可及性）的解决。尽量减少药品专利对于救命药物可及性的负面影响。影响药物可及性最重要问题是药品价格，而价格居高的主要因素是药物垄断，而造成垄断的重要原因是“所谓的知识产权”。

在实施《与贸易有关的知识产权协议》（TRIPS）之前，各国给予药物的专利仅限于药物合成方法，但并不授予物质（最终的产品）专利保护。加入世界贸易组织（WTO）后，该协议要求所有成员国遵守TRIPS的规定，对于药物，不仅是合成方法，而是包括物质（substance，我国翻译为产品）均享有专利保护。事实上，该协议对于发达的欧美国家十分有利，而对于发展中国家很不利，限制了仿制药品的竞争和发展。

改善药物可及性，首先应考虑建立一个既鼓励真正创新，同时也要顾及到公共卫生问题的平衡的知识产权保护体系。乙肝治疗药物替诺福韦（TDF）和丙肝治疗药物索非布韦（SOF），是目前争议很大的药品专利问题。在印度，上述两种药物，按照该国专利法的3（d）条款，均属于已知化合物的衍生物，不能授予专利。但在我国其享有药物专利保护。

这就涉及了药物的可专利性问题，即给予专利的门槛设置问题。在印度，对药物的可专利性的设置的门槛高于我国。这也是造成印度成为仿制药品的大国并有“发展中国家大药房”的称号。例如，治疗慢性髓性白血病和恶性胃肠道间质肿瘤的伊马替尼（商品名为格列卫），在印度也不享有专利，其价格十分低廉。

医生的最大悲哀在于，明明知道有治疗药物，但是患者用不上。药品价格不同于普通商品，不是价格贵了就可以不买，价格低廉就无病也吃药，刺激消费。其主要作用是救命的，药品价格过高的最终代价是牺牲患者生命。实际上，患者对药物价格的弹性并不敏感，没有病的人群是不会服用药物的。患者处于十分弱势的地位。

（2）充分利用世界贸易组织的相关规则，使用多哈宣言赋予我国政府的权利，以“政府使用”对关键、核心的药物适时签发强制仿制许可。

我国在加入WTO后尽管签署了TRIPS，但是同时也签署了多哈宣言。而在多哈宣言中，WTO赋予了各国对药品专利授予强制许可仿制的权利。我国专利法的第六章也特别规定了专利强制许可的相关内容，并于2013年颁发了《实施专利强制许可的实施细则》。但遗憾的是，迄今为止，我国专利局尚未收到一份药品专利强制许可仿制的申请。

可能原因为：一是知识产权局的工作人员并不了解公共卫生领域的实际需要，缺乏相应的专业评估，另一方面是卫生界在药物可及性方面的研究、参与学者和政策太少。

以SOF为例，其在西方国家的1个疗程费用约为8.4万美金，在埃及、巴基斯坦等国的1个疗程费用约为900美金。因为该药在这些国家，没有专利。还有一些国家通过自愿许可的方式，获得仿制药物，而使价格下降。可以说，在许多中等收入国家，都已经有了成功的经验供我国借鉴。

实际上，我国在强制仿制药物方面的条件优于巴西和印度。我国的制药工业十分发达，TDF的原料药（API）都是中国供应，我国技术、设备和硬件完全具备药品强制仿制的条件。

（3）提高社会对基本药物可及性的关注度。

改善药物可及性，来自学者和社会的声音有待加强。我认为，可以建立一个平台，供大家相互交流和沟通的平台。与泰国和其他多个国家比较，我国媒体的有关药物可及性的声音不多，来自学者的、社会的声音亦不多。众所周知，在泰国，艾滋病曾肆虐，而现在控制较好并成为许多国家效仿和学习的典范。这与泰国关于艾滋病治疗药物可及性的社会关注度高密切相关。泰国学者、政府、患者等形成了一个联盟，政府连续签发一系列的药品强制仿制许可令。泰国朱拉农工大学药学院学者认为，中国具有强大的制药工业，应具有更多的药物选择。

此外，世界卫生组织（WHO）推荐“每日一片的复合制剂”，即将艾滋病患者（合并丙型肝炎、结核病）每日服用的一把药，改为服用一片药，改善患者主观感受和生活质量，让他们有尊严地生活，并回归社会。例如，药物专利池（MPP）的成立旨在改善发展中国家获得药物的情况，其与吉利德就TDF志愿授权达成协议，令91个国家受益，但不包括中国。就是因为我国各界呼声太弱，来自中国药企的声音几乎没有。媒体、药企和政府应形成一个联盟，采用正式或非正式的形式定期进行沟通，把国际进展，把一些国际通行的合理合法的做法，引入我国。

（4）在我国医学院的公共卫生学院，有关药物可及性的相关研究很少，把知识产权、垄断纳入其视野的也不多。泰国大学药学系教授包括学生，对于该领域进行了大量的研究，包括知识产权和公共卫生领域。这种学界之间的有机结合与尝试，可以较好推动药物可及性的研究进展，并增加对药物可及性的认识。

5. 应尽早从“中国式尴尬”中走出来

作为一名治病救人的肝病医生，虽然对此现状较为无奈，但通过患者、媒体和医师的通力合作，相信会有一个较好的前景。

（1）可借鉴国内外药品价格形成机制：目前新型高效抗病毒治疗药物已有成功降价案例，如泰国TDF治疗为1美元/天，巴西TDF治疗为2美元/天；中国TDF治疗艾滋病则不到1美元/天。我国应采用“强制许可机制”，泰国、巴西等国驳回TDF专利注册，并由指定国内药厂生产，从而大幅度降低了药品价格。

预先赞同机制巴西采取国家卫生监督局预先同意机制，明确规定以下两种情况不批准药物专利：一是带来公共卫生风险；二是损害国家医疗卫生体制的福利政策和达不到专利审核要求以及专利法所规定的其他标准。巴西运作此制度有超过10年的经验，并证明其对公共卫生有明显益处。

（2）可借鉴我国抗HIV治疗药物价格谈判机制：我国的抗HIV治疗药物采用了国家重大疾病药品价格谈判机制，以纳入抗病毒治疗方案为前提条件，结合专利强仿施压、快速审批通道、量价结合等策略，以低于国际市场1折的优惠价格采购TDF，用于艾滋病患者的免费治疗。该药品5年内为国家节省资金逾1亿美元。

（3）可借鉴其他机制：包括自愿许可（药品专利所有者允许其药品被仿制）、分层定价（药品制造商根据不同国家的收入水平及疾病负担制定不同价格）等降价机制可供参考。

（4）政府主导多方合作是关键：在降低药品价格方面，我国政府、国际机构、捐赠者、民间组织以及制药企业应共同联手，涉及食品药品监督管理局的药品审批监督、发展和改革委员会的定价、专利局的审批专利、卫生计生委的基本药物目录修订、医务人员培训、治疗规范、人力资源与社会保障部的报销政策等。